AE

Diabetic Ketoacidosis (DKA) شرح عربي مبسط

Admin
اخر تحديث :

Diabetic Ketoacidosis (DKA) 

[تنبيه: هذا الموضوع مخصص للطلاب والعاملين في الحقل الطبي فقط، ونخلي مسؤوليتنا عن أي استخدام له لغير الأغراض التعليمية] 


الخلاصة 

[اقرأ المزيد من التفاصيل لتجنب الأخطاء] 

التشخيص الأساسي:

  • Hyperglycemia > 14 mmol/L [>250 mg/dL]
  • pH < 7.3، Bicarbonate < 15 mmol/L [<15 mEq/L]
  •  Ketones إيجابية في الدم أو البول*1,*3

العلاج الأولي:

  • في حالة hypotension إذا كان SysBP < 90 mmHg ابدأ 1 لتر  0.9% NS خلال 10-15 دقيقة ، ثم كرر حسب الحاجة *1,*2,*3

  • الـ Fluids بشكل عام تعطي السوائل 1L خلال أول ساعة، 1L خلال 2 ساعة، 1L خلال 4 ساعات، 1L خلال 4 ساعات، 1L خلال 8 ساعات.

  • خذ عينات: RBG, ketones, VBG (pH, HCO3, K+), U&E, CBC, lactate, cultures،CXR ECG، *1,*2,*3
  • ابدأ Insulin infusion بمقدار  - 0.1 unit/kg/hr عادة  6units/hr ، في  *1,*2,*3 50ml NS
  • لا تضف Potassium إذا 5.5 mEq/L  كان أكثر من 
    • أضف بوتاسيوم 40 mmol إذا 3.5–5.5 mEq/L ،
    •  استشر خبير إذا كان أقل من  <3.5 mEq/L *1,*2,*3
  • أضف 10% Glucose بمعدل 100–125 ml/hr عندما ينخفض BG < 14 mmol/L [<250 mg/dL] *2,*3
  • استمر في الإنسولين والسوائل حتى: ketones < 0.6 mmol/L [~6 mg/dL]، pH > 7.3، HCO3 > 15 mmol/L [>15 mEq/L] *1,*2,*3

 التفاصيل

 -1 التعريف والخلفية  Definition & Background

Diabetic Ketoacidosis (DKA) هو من أخطر الـ complications المرتبطة بـ Diabetes Mellitus، ويحدث غالباً في Type 1 DM، لكنه ممكن أيضاً في Type 2 DM خاصة مع وجود severe stress مثل infection، trauma، أو surgery.


الـ DKA يتميز بثلاثية:

  • ) Hyperglycemia BG > 250mg/dL) 
  • Metabolic acidosispH < 7.3) ، Bicarb <15 mEq/L
  • Ketonuria وجود Ketones في الدم Ketonemia أو البول  *1,*3
  • غالباً مع أعراض dehydration، تنفس Kussmaul، رائحة النفس الفاكهية1,*3 *

غالباً يكون الـ DKA هو الـ initial presentation في الأطفال أو المراهقين المصابين بـ Type 1 DM، لكنه قد يظهر في البالغين بسبب increased insulin requirements أثناء infection أو poor compliance مع الـ insulin therapy*1,*3.

 

 -2  الآلية المرضية  Pathophysiology

  • في غياب الـ insulin، لا تستطيع الخلايا استخدام الـ glucose كمصدر للطاقة، فيلجأ الجسم إلى الـ lipolysis (تكسير الدهون) لإنتاج الطاقة.
  • هذا يؤدي إلى زيادة إنتاج الـ ketone bodies مثل beta-hydroxybutyrate, acetoacetate, acetone.
  • تراكم الـ ketones يؤدي إلى metabolic acidosis، 
  • بينما الـ hyperglycemia يسبب osmotic diuresis وبالتالي severe dehydration وفقدان electrolytes مثل K+, Na+, phosphate).

 

 -3 الصورة السريرية  Clinical Presentation

Early Symptoms:

  • Polyuria
  • Polydipsia
  • Weight loss
  • Fatigue
  • Nausea & vomiting
  • Abdominal pain
  • Signs of dehydration
  • Altered mental status (من drowsiness حتى coma)*1,*3

Physical Findings:

  • Tachycardia
  • Hypotension
  • Dry mucous membranes
  • Decreased skin turgor
  • Sometimes mild hypothermia
  • Deep, rapid breathing (Kussmaul respiration)
  • Fruity (acetone) breath odor
  • Abdominal tenderness (أحياناً mimics acute abdomen)
  • Neurological impairment (stupor, coma في الحالات الشديدة)*1,*3

ملاحظات إضافية:

  • في بعض الحالات، especially with SGLT2 inhibitors أو pregnancy، قد يظهر DKA مع normal أو mildly elevated glucose (euglycemic DKA)3.
  • الـ Kussmaul breathing هو compensatory hyperventilation لمحاولة تصحيح الـ acidosis13.
Abdominal pain and vomiting قد يكونا prominent حتى بدون underlying abdominal pathology3.

 

 -4  التشخيص  Diagnosis

المعايير الأساسية:

  • Hyperglycemia: BG > 14 mmol/L [>252 mg/dL]*4
  •  pH < 7.3،  Bicarbonate=HCO3 < 15 mmol/L [<15 mEq/L] Metabolic acidosis *1,*3 
  •  Ketonaemia: كيتونات الدم ≥3 mmol/L [~30 mg/dL] أو significant ketonuria (>2+ dipstick)*1,*3

درجات الشدة:






الفحوصات الأساسية:

  • Venous blood gas (يفضل على الشرياني)
  • BG, ketones, U&E, FBC, CRP, lactate, amylase/lipase, cultures, ECG, CXR

ملاحظات تشخيصية:

  • قد يكون BG طبيعيًا أو منخفضًا في حالات euglycemic DKA (خاصة مع SGLT2 inhibitors أو الحمل)*3
  • Corrected Na = Na + 1.6 mEq/L لكل 100 mg/dL زيادة في BG فوق الطبيعي*3
  • Hyperosmolarity (>320 mOsm/kg) مع تغيرات وعي: فكر في HHS أو DKA/HHS مختلط*2,*3

 -5 الإدارة و العلاج  Management

أ. السوائل (Fluid Replacement)

  • الدفعة الأولى: 1L 0.9% NS IV خلال 10-15 دقيقة إذا SBP <90 mmHg، ثم كرر حسب الحاجة حتى يستقر الضغط
  • بعد الاستقرار: 1L NS خلال ساعة، ثم 1L خلال 2 ساعة، ثم 1L خلال 4 ساعات، ثم 1L خلال 4–8 ساعات*1,*2
  • بعد أول 2L، أضف 40mmol KCl/L إذا كان K+ ≤5.5 mmol/L [≤5.5 mEq/L]*1,*2,*3
  • إذا Na >150 mEq/L استخدم 0.45% NS*3
  • عند انخفاض BG <14 mmol/L [<250 mg/dL]: أضف 10% Glucose بمعدل 100–125 ml/hr مع الاستمرار في NS *2,*3

ب. الإنسولين (Insulin Therapy)

  • الجرعة: 0.1 unit/kg/hr IV infusion (عادة 6 units/hr)، في 50ml NS *1,*2,*3
  • إذا لم ينخفض BG 10% في أول ساعة: أعط bolus 0.1 unit/kg أو زد التسريب *3
  • الهدف: خفض BG بمقدار 50–70 mg/dL/hr [2.8–3.9 mmol/L/hr] *3
  • استمر في basal insulin إذا كان المريض يأخذها سابقًا، أوقف short/intermediate-acting insulin مؤقتًا *2,*3
  • لا توقف الإنسولين حتى اختفاء الكيتونات (<0.6 mmol/L [~6 mg/dL]) وتحسن pH وHCO3 *1,*2,*3

ج. البوتاسيوم  (Potassium Replacement)

  • غالبًا يكون K+ طبيعي أو مرتفع في البداية، لكنه ينخفض بسرعة مع بدء العلاج *1,*3
  • لا تضف K+ إذا >5.5 mmol/L [>5.5 mEq/L]  *1,*2,*3
  • أضف 40 mmol/L [40 mEq/L] إذا 3.5–5.5 mmol/L [3.5–5.5 mEq/L] *1,*2,*3
  • إذا <3.5 mmol/L [<3.5 mEq/L]: عالج أولًا قبل بدء الإنسولين، واطلب استشارة خبير *1,*2,*3
  • الحد الأقصى للتسريب: 20 mmol/hr *2,*3
  • راقب ECG مع كل تغيير في K+ *3

د. البيكربونات (Bicarbonate)

  • لا تعطى إلا إذا pH <7.0: أعط 44 mEq/50ml في 0.45% NS مع K+، وراقب التصحيح بدقة *3
  • مخاطرها: قد تسبب hypokalemia وcerebral acidosis إذا أُعطيت بجرعات زائدة *3

هـ. المراقبة الدقيقة  (Monitoring)

  • BG كل ساعة، VBG (pH, HCO3, K+) كل 2–4 ساعات، vital signs، fluid balance كل ساعة *1,*2,*3
  • Urine output: هدف ≥0.5 ml/kg/hr *1,*2
  • مراقبة الوعي، خاصة في الأطفال (خطر cerebral edema) *1,*3

 

 -6 التحويل إلى الإنسولين تحت الجلد  Transition to SC Insulin 

  • عندما يصبح المريض alert, يأكل ويشرب، HCO3 >15 mmol/L [>15 mEq/L] *2,*3
  • أوقف IV insulin بعد ساعة من أول جرعة SC insulin *2,*3
  • قسم جرعة الإنسولين اليومية إلى basal وbolus قبل الوجبات*2,*3

 

 -7 متى تستشير خبير أو تنقل للعناية المركزة؟ *2,*3

  • BG >33 mmol/L [>600 mg/dL]
  • K+ <3.5 mmol/L [<3.5 mEq/L]
  • GCS <15
  • Pulse >100 أو <60 bpm
  • SBP <90 mmHg
  • pH <7.1 أو HCO3 <5 mmol/L [<5 mEq/L]
  • Lactate >2 mmol/L [>18 mg/dL]
  • علامات sepsis أو فشل أعضاء

 

8-  المضاعفات  Complications *1,*3

  • Cerebral edema: خاصة الأطفال، مرتبط بتصحيح سريع للسوائل أو BG
  • Hypokalemia, hypophosphatemia, hypomagnesemia
  • Aspiration pneumonia, ARDS, thromboembolism
  • مخاطر العلاج الزائد بالسوائل: Pulmonary edema, heart failure

 

 9- الوقاية والتثقيف  Prevention & Education 

  • تثقيف المريض حول الالتزام بالإنسولين، أهمية مراقبة الكيتونات عند المرض أو ارتفاع BG، مراجعة الطبيب عند القيء أو عدم القدرة على تناول السوائل *1,*3
  • متابعة فريق السكري قبل الخروج من المستشفى، والتأكد من قدرة المريض/المرافق على إعطاء الإنسولين *2,*3

 

 ملخص بروتوكول  DKA 

مستخلص من Oxford Handbook, Grey Book, CMDT 2024 

  • ABC approach & 2 large-bore cannulae
  • سوائل: 1L NS أول 10–15 دقيقة إذا SBP <90 mmHg، ثم حسب البروتوكول أعلاه
  • الإنسولين: 0.1 unit/kg/hr IV infusion (عادة 6 units/hr)
  • البوتاسيوم: حسب الجدول أعلاه
  • الجلوكوز: أضف 10% Glucose عند انخفاض BG <14 mmol/L [<250 mg/dL]
  • المراقبة الدقيقة: BG، VBG، vital signs، urine output
  • استمر في الإنسولين والسوائل حتى اختفاء الكيتونات وتحسن pH وHCO3
  • التحويل إلى SC insulin عندما يصبح المريض alert, يأكل ويشرب، HCO3 >15 mmol/L [>15 mEq/L]

 

المراجع

  1. *1 Oxford Handbook of Clinical Medicine, 10th Edition 
  2. *2 St George’s University Hospitals, Grey Book Emergency Medicine (DKA-Grey-Book-Aug22-75th-48-50.pdf)
  3. *3 Current Medical Diagnosis & Treatment 2024 (CMDT 2024)
  4. *4 YouTube: DKA Management https://www.youtube.com/watch?v=4Rqxvge4Y_c

 


 


تعديل المقال
الأقسام

مقالات قد تهمك

تعليقات